市州
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县(市、区)
|
名额分配(人)
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黄石市
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阳新县
|
90
|
十堰市
|
丹江口市
|
100
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房县
|
100
|
|
郧西县
|
100
|
|
竹山县
|
100
|
|
竹溪县
|
100
|
|
郧阳区
|
90
|
|
襄阳市
|
保康县
|
100
|
宜昌市
|
秭归县
|
100
|
孝感市
|
大悟县
|
80
|
孝昌县
|
80
|
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黄冈市
|
英山县
|
100
|
红安县
|
100
|
|
麻城市
|
100
|
|
罗田县
|
90
|
|
蕲春县
|
90
|
|
咸宁市
|
通城县
|
80
|
崇阳县
|
80
|
|
通山县
|
80
|
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恩施州
|
巴东县
|
100
|
咸丰县
|
100
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神农架林区
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40
|
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合计
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2000
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序号
|
市州
|
资助名额(人)
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1
|
武汉
|
10
|
2
|
黄石
|
10
|
3
|
十堰
|
80
|
4
|
襄阳
|
20
|
5
|
宜昌
|
30
|
6
|
荆州
|
10
|
7
|
荆门
|
10
|
8
|
鄂州
|
10
|
9
|
孝感
|
20
|
10
|
咸宁
|
20
|
11
|
黄冈
|
100
|
12
|
随州
|
10
|
13
|
恩施
|
20
|
14
|
仙桃
|
5
|
15
|
潜江
|
5
|
16
|
天门
|
5
|
17
|
神农架
|
10
|
18
|
机动
|
25
|
合计
|
400
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
民 族
|
|
照
片
|
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身份证号码
|
|
QQ号码
|
|
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就读学校
|
学校 年级 班
|
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上学期主要课程成绩
|
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课程
|
|
|
|
|
|
|
|
|
平均成绩
|
||||||||
成绩
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
家
|
住址
|
|
联系电话
|
|
|||||||||||||
庭
|
是否孤儿
(含单亲子女)
|
是□ / 否□
|
家庭年人均纯收入
|
1000元以下□/1000-2000元□
2000元以上□
|
|||||||||||||
情
况
|
|||||||||||||||||
申请理由
|
(简要填写申请理由,也可以申请书的形式附后)
学生签名:
身份证号:
|
||||||||||||||||
村(居)委会和高中学校推荐意见
|
村(居)委会(公章):
年 月 日
|
高中学校校长签字:
(公章) 年 月 日
|
|||||||||||||||
县级扶贫办
意见
|
签章:
年 月 日
|
县级教育局
意见
|
签章:
年 月 日
|
||||||||||||||
县级烟草局
意见
|
签章:
年 月 日
|
县级团委
意见
|
签章:
年 月 日
|
||||||||||||||
姓 名
|
|
性别
|
|
出生年月
|
|
民族
|
|
||||||
籍 贯
|
|
高中就读学校
|
|
科别
|
|
||||||||
高考准考证号
|
|
高考成绩
|
|
||||||||||
录取院校
|
|
院系及专业
|
|
||||||||||
身份证号
|
|
QQ号码
|
|
||||||||||
参与社会公益服务情况
|
|
||||||||||||
家长姓名
|
父亲姓名: 联系电话:
|
||||||||||||
母亲姓名: 联系电话:
|
|||||||||||||
家庭通讯地址
|
|
邮政编码
|
|
||||||||||
受助生个人银行账户资料(学生本人开户的账号)
|
户 名
|
(申请学生本人的真实姓名)
|
|||||||||||
开户行名
|
银行 分行 支行 分理处
|
||||||||||||
账(卡)号
|
|
||||||||||||
申请理由
|
(由学生本人填写申请理由,内容可附后)
学生签名:
|
||||||||||||
村(居)委会和高中学校推荐意见
|
村(居)委会(公章):
年 月 日
|
高中学校(公章):
校长签字:
年 月 日
|
|||||||||||
县级扶贫办
意见
|
签章:
年 月 日
|
县级教育局
意见
|
签章:
年 月 日
|
||||||||||
级县烟草专卖局
意见
|
签章:
年 月 日
|
县
县级团委
意见
|
签章:
年 月 日
|
||||||||||
序号
|
县市区
|
姓名
|
性别
|
民族
|
就读学校
|
年级
|
家庭情况简介(必填)
|
联系电话
|
QQ号码
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
序号
|
市县
|
姓名
|
性别
|
民族
|
高中就读学校
|
高考成绩
|
录取院校和专业
|
家庭情况简介(必填)
|
联系电话
|
QQ号码
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|